姓名

張三

性別

男

年齡

21

民族

漢族

一寸免冠照片

政治

面貌

中共黨員

現任職務

院學生會副主席

學院

物理與電子科學學院

專業(yè)

（填專業(yè)全稱）

年級

09級

獲獎情況

按時間順序逐條填寫，如（1）。。（2）。。不超過5項，100字以內

主要事跡

400字以內，行距采用“固定值18磅”。可另附材料。

學院意見

蓋 章

年 月 日

學工部意見

蓋 章

年 月 日

學校意見

蓋 章

年 月 日