本人

情況

姓名

性別

出生年月

照片

民族

政治面貌

入學(xué)時(shí)間

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

學(xué)院 班

曾獲何種獎(jiǎng)勵(lì)

家

庭

經(jīng)

濟(jì)

情

況

家庭戶口

A、城鎮(zhèn) B、農(nóng)村

家庭人口總數(shù)

家庭月總收入

人均月收入

收入來(lái)源

家庭住址

郵政編碼

學(xué)習(xí)成績(jī)

申請(qǐng)理由

申請(qǐng)人簽名： 年 月 日

學(xué)校審核意見(jiàn)：

（公章） 年 月 日